24 февраля 2025 Гестационный сахарный диабет (ГСД) – возникает во время беременности
Термины и определения:
Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия (ГАГ) -повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (<0,3 г/л).
Гликемия - концентрация глюкозы в крови.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) - показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца.
Глюкоза крови натощак (глюкоза крови утром перед завтраком после предварительного голодания > 8 часов). Характеризует в основном базальную продукцию глюкозы.
Диабетическая фетопатия - общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 84-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.
Инсулин - гормон, в физиологических условиях секретируемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий уровень глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы тканями.
Инсулинорезистентность - нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.
Макросомия - рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности.
Преэклампсия - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности систолического артериального давления (САД) >140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы с одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
Самоконтроль гликемии - самостоятельное определение глюкозы крови пациентами в домашних условиях с помощью глюкометра.
Хроническая артериальная гипертензия - состояние, при котором отмечается повышение систолического артериального давления (САД) >140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) >90 мм рт. ст., определенное как среднее в результате, как минимум, 2-х измерений, проведенных на одной руке с интервалом в 15 минут.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» (ранее выявленного) сахарного диабета (СД).
Во время беременности с каждым днем нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД. Главную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Данный процесс компенсируется повышенной продукцией и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, а также прибавкой веса. При наследственной предрасположенности к СД 2 типа и ожирению, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что приводит к появлению гипергликемии. Принимая во внимание большое патогенетическое сходство ГСД и СД 2-го типа, есть все основания рассматривать ГСД как типичное мультифакторное заболевание, в развитии которого принимают участие многочисленные генетические и эпигенетические факторы.
Материнская гипергликемия (повышенная концентрация глюкозы в крови) приводит к развитию диабетической фетопатии. У беременной с ГСД чаще, чем у женщин без нарушений углеводного обмена развиваются преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения. Другие исследования показали более высокий риск ожирения в течение жизни и развитие СД 2 типа у потомства во взрослом возрасте независимо от рисков, связанных с ожирением и генетической предрасположенностью.
Классификация ГСД в зависимости от сроков возникновения:
- Ранний ГСД - развившийся до 24 нед. Беременности;
- Поздний ГСД - резвившийся после 24. недели беременности;
В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться как проявления беременности, например, частое мочеиспускание, слабость, быстрая утомляемость, снижение памяти.
Критерии установления диагноза:
При глюкозе венозной плазмы натощак >5,1 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
При глюкозе венозной плазмы натощак >7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки >11,1 ммоль/л диагностируется манифестный сахарный диабет.
Рекомендуется проводить лабораторную диагностику ГСД всем беременным женщинам с целью своевременной инициации терапии и предупреждения неблагоприятных исходов беременности.
Лабораторные диагностические исследования:
- Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак при первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу, врачу-терапевту, врачу общей практики) начиная с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена
- Рекомендуется проведение перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ) между 24-й и 28-й неделями всем беременным женщинам без прегестационного СД, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена в первой половине беременности или не проводилось обследование на ранних сроках беременности для выявления ГСД.
ПГТТ - безопасный нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе ПГТТ проводится исследование уровня глюкозы в крови (венозной плазмы): натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки.
Противопоказания к проведению ПГТТ:
- ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности
- Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром)
- Рвота, тошнота;
- Острое воспалительное или инфекционное заболевание;
- Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
- строгий постельный режим в стационаре в связи с акшерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов на шейку матки, профилактика дистресс-синдрома новорожденного).
Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ):
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды) по возможности, следует принимать после окончания теста.
Этапы выполнения ПГТТ:
1-й этап: Забор первой пробы плазмы венозной крови натощак.
2-ой этап: в течение 5 минут выпить раствор декстрозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) декстрозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40оС) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Начало приема раствора декстрозы считается началом теста.
3-й этап: Следующие пробы крови для исследования уровня глюкозы в крови (венозной плазмы) берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.
Результат теста проводит врач.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы с целью диагностики ГСД по результатам ПГТТ:
| Время определения | Концентрация глюкозы венозной плазмы – ммоль/л |
| Натощак | > 5,1, но < 7,0 |
| Через 1 час | > 10,0 |
| Через 2 часа | > 8,5, но < 11,1 |
Консервативное лечение:
- Рекомендуется модификация образа жизни (изменение режима питания и физической активности) всем беременным с ГСД для профилактики акушерских и перинатальных осложнений.
- Диетотерапия с исключением углеводов с высоким гликемическим индексом (ГИ), легко усваиваемых углеводов, транс-жиров, с суточным количеством углеводов 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче всем беременным с ГСД для адекватного обеспечения потребностей матери и плода и профилактики акушерских и перинатальных осложнений. Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белок, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. У беременных с ожирением рекомендовано ограничить насыщенные жиры до 10% от суточного употребления жиров. Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по ИМТ до беременности и с патологическойдо беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии. Распределение содержания углеводов в течение дня: завтрак 15-30 г, второй завтрак 15-30 г, обед 30-60 г, полдник15-45 г, ужин 30-60 г, второй ужин 10-15 г - в среднем 150- 175 г углеводов в сутки. Перерыв между приемами пищи - 2,5 - 3 часа, между последним приемом пищи и первым на следующий день - не более 10 часов. Употребление легко усваиваемых углеводов и углеводов с высоким гликемическим индексом исключается полностью. Для профилактики кетонурии или кетонемии рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (-12-15 г) перед сном или в ночное время. При сохраняющейся гипергликемии после завтрака возможно рекомендовать белковожировой завтрак с исключением или минимальным содержанием сложных (или трудно усваиваемых) углеводов. В качестве сахарозаменителя могут использованы разрешенные во время беременности -сукралоза, стевиазит.
- Дозированные аэробные физические нагрузки не менее 20-50 минут два раза в неделю улучшают показатели гликемии и снижают дозы инсулина. Интенсивность занятий – умеренная.
- Рекомендуется проведение ежедневного самоконтроля гликемии до конца беременности всем беременным женщинами с ГСД для оценки компенсации углеводного обмена.
Целевые показатели самоконтроля гликемии
| Показатель | Результат |
| Глюкоза натощак | < 5,1 ммоль/л (калиброванный по плазме) |
| Глюкоза через 1 час после основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина) | < 7,0 ммоль/л (калиброванный по плазме) |
| Глюкоза через 2 часа после основных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина) | < 6,7 ммоль/л (калиброванный по плазме) |
- Всем беременным женщинам с ГСД рекомендовано вести дневник самоконтроля, в котором фиксируются показатели уровня глюкозы капиллярной крови, особенности питания, время и тип физической активности для адекватной и своевременной оценки эффективности лечения ГСД [54].
- Рекомендуется инсулинотерапия при невозможности достижения целевых показателей гликемии в течение 1-2 недель самоконтроля беременным с ГСД для достижения компенсации углеводного обмена.
- Рекомендуется определить тактику родоразрешения в 36 недель в зависимости от наличия акушерских осложнений со стороны матери и плода у беременных с ГСД.
Материнские осложнения: гипертензивные осложнения; преэклампсия; протеинурия, вызванная беременностью.
Осложнения плода: макросомия, диабетическая фетопатия, задержка роста плода, нарастающее многоводие, дистресс плода.
- Рекомендуется родоразрешать не позднее 39 недель, при наличии акушерских осложнений матери и/или плода у беременных с ГСД, при неосложненном течение беременности – родоразрешение не позднее 40 недель и 6 дней.
- После родов рекомендуется отмена инсулинотерапии у всех пациенток с ГСД с целью профилактики гипогликемий и измеряется уровень глюкозы в крови (венозной плазмы) натощак в течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД.
- Рекомендуется проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л для уточнения степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД).
Рекомендации по питанию при гестационном сахарном диабете (ГСД) и сахарном диабете (СД):
Гликемический индекс (ГИ) – коэффициент, показывающий, с какой скоростью углеводы всасываются и повышают уровень глюкозы в крови.
| Группа продуктов | Низкий ГИ/медленно усваиваемые углеводы | Средний ГИ/медленно усваиваемые углеводы | Высокий ГИ/легко усваиваемые углеводы |
| Фрукты,
ягоды |
Грейпфрут, лайм, рябина черноплодная, брусника, смородина, земляника, клубника, малина, крыжовник, клюква, вишня | Абрикос, персик, нектарин, слива, киви, черника, голубика, апельсин, мандарин, груша, гранат, яблоко, манго, папайя, зеленый банан | Виноград, банан, хурма, инжир, черешня, арбуз, дыня, сладкие соки, ананас |
| Овощи, бобовые | Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень (лук, укроп, петрушка, кинза, эстрагон, щавель, мята), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, лук-порей, чеснок, репчатый лук, стручковая фасоль, шпинат, соя, авокадо, пастернак, ревень, бамбуковые побеги, сельдерей – стебли и корень | Кукуруза в початках, сырая свекла, сырая и отварная морковь, отварной до полуготовности охлажденный картофель, ростки сладкой кукурузы, фасоль, горох, нут, маш | Варенье, жареные или запеченные: картофель, тыква, свекла, картофельное пюре |
| Крупы | Киноа, дикий рис, амарант | Красный рис, белый нешлифованный рис, перловая крупа, цельная овсяная крупа, булгур, полба, гречка, зеленая гречка, ячмень | Просо, пшеничная крупа, манная крупа, кускус, пшено, белый шлифованный рис, хлопья (любые), мюсли, все каши быстрого приготовления |
| Мучные и макаронные изделия | Хлеб из проростков без муки | Макароны из твердых сортов пшеницы или полбы, цельнозерновой хлеб, или хлебцы с клетчаткой | Все изделия из пшеничной муки высшего сорта, рисовой муки, рисовая и гречневая лапша, торты, пирожные, печенье, вафли, чипсы |
| Молочные продукты | Сметана, творог, несладкий йогурт | Кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин, молоко | Сладкие кисломолочные продукты, сладкие йогурты и творожники |
| Орехи, семечки | Все орехи и семечки | - | - |
| Сладости | Горький шоколад >= 75% какао, кэроб, урбеч без сахара | Молочный шоколад, мороженое пломбир, печенье на амарантовой или гречишной муке без сахара | Сахар, мед, варенье, джемы, пастила, зефир |
Жиры в питании при ГСД и СД
| Жирные кислоты | Допустимое употребление в день от общего количества жиров | Продукты питания |
| Мононенасыщенные | >= 90% | Авокадо, кунжут, маслины
Орехи: сырые миндаль, кешью., грецкий орех, фисташки, арахис, кедровый орех, макадамия, бразильский орех Масла: (оливковое, сафлоровое, арахисовое*, рапсовое*, подсолнечное*, кукурузное*) |
| Полиненасыщенные | Семечки подсолнечные и тыквы, рыба и морепродукты, рыбий жир, масла, (льняное, соевое, кунжутное, грецкого ореха) | |
| Насыщенные | <= 10% | Мясо, ветчина, колбасы, сало, сливки, сметана, молоко, мороженое, сыр |
| Трансжиры | 0 | Спред, чипсы, почти все полуфабрикаты, фастфуд, сыры с низкой жирностью, соусы промышленного производства |
*Не рекомендуются для ежедневного употребления в связи с высокой концентрацией Омега- 6-ненасыщенных жирных кислот.
